11. Внутренняя экспертиза проводится службой внутреннего контроля (аудита), создаваемой в каждой медицинской организации.

12. Службой внутреннего контроля (аудита) проводится анализ организации оказания медицинской помощи, клинической деятельности медицинской организации, выявление фактов нарушения порядка оказания медицинской помощи и стандартов в области здравоохранения, а также рассмотрение в срок, не превышающий пяти дней, обращений пациентов, находящихся на лечении. По результатам проводимого внутреннего аудита служба внутреннего контроля (аудита) вносит руководителю медицинской организации предложения по устранению выявленных причин и условий снижения качества оказываемых медицинских услуг.

13. Внутренняя экспертиза осуществляется с соблюдением принципов проведения экспертизы качества медицинских услуг, установленных настоящими Правилами.

14. Внутренняя экспертиза состоит из многоуровнего характера: самоконтроль, контроль на уровне руководителей подразделений, контроль, осуществляемый службой внутреннего контроля (аудита).

Внутреннюю экспертизу на уровне самоконтроля осуществляет врач отделения, медицинская сестра отделения.

На уровне отделения внутреннюю экспертизу осуществляет заведующий отделением и старшая медицинская сестра.

На уровне медицинской организации внутреннюю экспертизу осуществляет служба внутреннего контроля (аудита), которая определяет структурный подход к обеспечению качества помощи в целом в медицинской организации.

15. Внутренняя экспертиза проводится путем оценки качества медицинской помощи ретроспективно и на момент получения пациентами медицинской помощи.

16. При проведении внутренней экспертизы в медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, анализируются все случаи:

летальных исходов;

фактов возникновения внутрибольничных инфекций;

осложнений, в том числе послеоперационных;

повторной госпитализации по одному и тому же заболеванию в течение одного месяца вследствие некачественного предыдущего лечения;

расхождений диагнозов.

17. При проведении внутренней экспертизы в организации, оказывающей амбулаторнополиклиническую помощь, анализируются все случаи:

материнской смертности;

смерти на дому детей от 0 до 5 лет включительно;

смерти на дому лиц трудоспособного возраста от заболеваний;

осложнений беременности;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

наблюдений за гражданами после выписки из стационара;

запущенных форм онкологических заболеваний и туберкулеза;

удлинения или укорочения сроков лечения;

расхождений диагнозов.

18. При проведении внутренней экспертизы в организациях здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере службы крови, экспертизе подлежат медицинские карты всех доноров, сдавших кровь на платной и бесплатной основе.

19. При проведении внутренней экспертизы в целом по организации скорой медицинской помощи внутренней экспертизе подлежат все случаи:

повторных вызовов по тому же заболеванию в течение суток;

летальности при вызовах: смерть до прибытия бригады, смерть в присутствии бригады;

расхождения диагнозов бригады скорой помощи и стационара в случае госпитализации больных.

20. Все случаи оказания медицинской помощи имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми внутренней экспертизе, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.

В течение месяца заведующий отделением стационара проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместитель руководителя по вопросам лечебной работы 5% законченных случаев в течение каждого квартала.

В течение месяца заведующий отделением амбулаторно-поликлинической организации проводит экспертизу не менее 10% законченных случаев, эксперты внутрибольничного контроля не менее 30 экспертиз в квартал.

21. В ходе проведения внутренней экспертизы на всех ее уровнях:

1) оценивается полнота и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

2) выявляются отклонения и их причины;

22. По итогам проведенной оценки деятельности конкретного врача, структурного подразделения и по субъекту здравоохранения для анализа и принятия управленческих решений определяется:

1) общее количество выявленных отклонений, их структура, возможные причины и пути их устранения;

2) количество выявленных отклонений, повлекших ухудшение состояния здоровья;

3) количество выявленных отклонений, приведших к увеличению затрат на оказание медицинской помощи.

23. Результаты внутренней экспертизы используются и сопоставляются с результатами внешней экспертизы, на основании чего делаются выводы о качестве и объективности работы службы внутреннего контроля (аудита).

24. Результаты внутренней экспертизы, в том числе их сопоставление с результатами внешней экспертизы, выносятся и разбираются на заседаниях внутрибольничных комиссий, на врачебных конференциях с последующим принятием организационных выводов, с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки оптимальных подходов к лечебно-диагностическому процессу.

25. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи функционирует непрерывно и обеспечивает оперативное получение необходимой для управления информации.

26. Самооценка качества работы средних медицинских работников осуществляется с целью совершенствования организации и оказания современных видов сестринской помощи пациентам и внедрения стандартов медицинской помощи в деятельность средних медицинских работников.

27. Проведение внутренней экспертизы включает в себя оценку по следующим разделам деятельности:

1) организация рабочего места медицинской сестры, ведение медицинской документации;

2) выполнение требований нормативных правовых актов, регламентирующих противоэпидемический режим и инфекционную безопасность;

3) организация работы по соблюдению условий хранения лекарственных средств в отделении;

4) знание и выполнение требований охраны труда и противопожарной безопасности;

5) оценка состояния медицинского оборудования, готовность его к работе;

6) знание и выполнение основных принципов этики и деонтологии;

7) выполнение должностных обязанностей.

28. Главная медицинская сестра учреждения оценивает работу медицинских сестер отделений. Данная оценка включает в себя:

1) оценку качества работы старших медицинских сестер;

2) выборочную оценку работы средних медицинских работников.

Для оценки качества работы каждой старшей медицинской сестры каждого отделения в месяц должно проводиться не менее 1 экспертизы.

29. Проведение одной экспертизы включает в себя оценку качества работы старшей медицинской сестры по 4 показателям:

1) организация работы по кадровому планированию, рациональной расстановке и использованию средних и младших медицинских работников;

2) организационные мероприятия по повышению квалификации, переподготовке, оценке квалификации средних медицинских работников;

3) осуществление контроля за противоэпидемическими мероприятиями в отделении;

4) организация лечебного процесса.

30. Выборочная экспертиза работы средних медицинских работников отделений проводится для оценки работы старшей медицинской сестры отделения по экспертизе качества работы медицинского персонала отделения.

31. Главная медицинская сестра проводит анализ полученных данных по оценке качества работы средних медицинских работников отделений и качества работы старших медицинских сестер.

32. Полученные данные и заключение докладываются руководителю медицинской организации и (или) его заместителю, курирующему службу внутреннего контроля (аудита), 1 раз в месяц для анализа и разработки организационных и управленческих решений.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Экспертиза качества проводится:

• при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
• летальных исходов;
• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.

По результатам проверки оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

После получения экспертного заключения и акта экспертизы качества медицинской помощи необходимо обратиться к судебно-медицинскому эксперту с целью выявления:

• причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом;
• соответствия лечения установленным стандартам оказания медпомощи;
• последствия оказания несоответствующей стандартам медицинской помощи;
• последствия оказания несвоевременной (неправильной) медицинской помощи либо неполного объема медицинской помощи;
• возможности исключения неблагоприятного исхода.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) привлекается в случаях оказания несоответствующих стандартам медицинских услуг, для оценки поступков медицинского персонала при выполнении ими должностных обязанностей.

Экспертное исследование принадлежит к области судебно-медицинских экспертиз и привлекается для выявления нарушений, допущенных при оказании услуг медицинской помощи, оценивания своевременности её оказания, достижений запланированных результатов, правильности выбора методов, направленных на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию.

Врачебная деятельность направлена на сохранение человеческой жизни и здоровья. Из-за непрофессиональных действий медиков, неоказания посильной помощи, нарушений этических норм и буквы закона возбуждается все большее количество уголовных дел. Современный уголовный кодекс предусматривает ответственность за ненадлежащее медицинское обслуживание, что привело к причинению ущерба здоровью либо смерти больного.

Решения суда по делам, возбужденным из-за несвоевременно оказанных либо некачественных медицинских услуг, зависят от результатов, представленных судебно-медицинской экспертизой.

Экспертиза качества предоставления услуг медицинской помощи может выполняться в государственных экспертных бюро, а также в негосударственных экспертных центрах, специализирующихся на подобных исследованиях. Решающую роль в проведении подобных исследований играют компетентность и опыт эксперта. Чтобы получить достоверные результаты экспертного заключения, выбирайте опытного эксперта с достойной профессиональной репутацией.

Критерии неоказания медицинской помощи

Непредоставление медицинской помощи - это бездействие медика по отношению к пострадавшему либо больному, полный отказ от предоставления профессиональной помощи.

Оценивание качества услуг здравоохранения основано на сопоставлении установленных медицинских стандартов с фактически осуществленными врачом мероприятиями и достигнутым результатом. Для адекватной оценки имеет значение правильный выбор объективных, сопоставимых, универсальных и применимых критериев.

Судебная экспертная практика руководствуется критериями, свидетельствующими о бездействии врачей, на основании которых возможно возбуждать дела по фактам отказа в профессиональной медпомощи.

Такими критериями являются:

1. медицинский работник обязан по закону оказать профессиональную помощь;
2. медицинский работник обладает реальной возможностью оказать врачебную помощь;
3. уклонение от предоставления помощи, пренебрежение возможности и обязанности оказать посильную медицинскую помощь.

Исходя из выше указанного, медицинский работник при исполнении должностных обязанностей по законодательству обязан предоставлять необходимую больному медицинскую помощь.

Часто отказ работников здравоохранения в оказании профессиональной помощи аргументируется отсутствием у больного документов, медицинского полиса страхования. Но если идет речь о спасении человеческой жизни, врач обязан предоставить помощь, не смотря на отсутствие у человека каких-либо бумаг. К таким случаям относятся инфекционные заболевания (менингит, энцефалит), острые и хронические кровотечения, требующие срочного хирургического вмешательства.

Также не может служить причиной отказа в медицинской помощи пребывание больного в условиях, несоответствующих санитарно-гигиеническим нормам. Если врач имеет физический доступ к больному, то обязан оказать профессиональную помощь. Отказы лечить из-за несоблюдения больным элементарной личной гигиены, зловония в жилище, отсутствие определенного места жительства являются нарушением профессиональных обязанностей врача.

Экспертиза качества медицинской помощи определяет все три критерия: обязанность, возможность медицинской помощи, факт невыполнения доктором профессиональных обязанностей. Экспертиза выполняется в досудебном порядке или по назначению суда в процессах по делам о неоказании качественных медицинских услуг.

Предметом судебных рассмотрений довольно часто становятся факты неоказания в специализированных медучреждениях профессиональных услуг застрахованным лицам. Основанием уголовного дела выступает причинение ущерба здоровью человека либо смерть, наступившая в результате неоказания врачебной помощи.

Отказ в профессиональной помощи нуждающемуся, при объективной возможности у врача помочь, нежелание выполнять профессиональные обязанности по личным мотивам и предпочтениям, расценивается в законодательстве как уголовно наказуемый проступок.

Как определить качество и объем медицинской помощи

Самое трудоемкое судебно-медицинское исследование - оценить качество оказанной медпомощи. Сложная процедура определения степени качества оказанной медпомощи исходит из множества факторов: от наличия соответствующего оснащения в медучреждении и до компетентности медперсонала.

Если уровень медицинских услуг не отвечает современным требованиям, закономерно возникает вопрос о качестве оказанной помощи. Халатность работников здравоохранения, пренебрежение профессиональными обязанностями лежат в основе судебных дел. Экспертиза определяет профессиональность и своевременность оказания помощи пострадавшему, устанавливает объем медицинских услуг и соответствие таковых нормативным стандартам лечения.

Установление качества врачебной помощи базируется на критериях:

• исследование фактически исполненных действий врача;
• сопоставление фактически выполненных действий врача с медицинскими стандартами в конкретной ситуации;
• анализ индивидуальных характеристик больного, конкретных сложившихся обстоятельств для оказания медпомощи.

Процедура исследования экспертом качества медицинских услуг предполагает выполнение трех этапов:

1. устанавливается факт совершения врачебной ошибки;
2. совершенные медицинские ошибки обосновываются с точки зрения медицинских стандартов;
3. определяются причины допущенных врачебных ошибок и составляются рекомендации по предотвращению таковых в будущем, учитывая выявленные причины.

Экспертная процедура по определению качества оказанной медпомощи

Судебно-медицинскую экспертизу для исследования случаев неоказания медицинских услуг либо оказание таковых в ненадлежащем качестве постановляют суды, органы дознания и следствия.

На основании официального постановления эксперт определяет задачи и цели конкретного исследования. Формулируются вопросы для решения в процессе экспертного исследования.

Следующий этап предусматривает ознакомление эксперта с материалами дела в полном объеме. Предоставляется вся медицинская документация и следственные данные. После тщательного изучения документации, производятся дополнительные исследования, а также оформляется экспертное заключение.

Официальное заключение является главным аргументом в суде. Эксперт персонально ответственный за содержание выводов и данных в заключении. Документ содержит подробное описание всех без исключения выполненных специалистом в ходе исследования действий, перечень изученных документов, компетентные выводы. Суд может вызвать эксперта непосредственно на рассмотрение дела для дачи показаний и объяснения выполненных действий, а также аргументации экспертных выводов.

Правовые основы для выполнения ЭКМП

Уголовная ответственность за невыполнение должностными лицами прямых профессиональных обязанностей, что привело к смерти человека, неоказание работниками здравоохранения адекватной профессиональной помощи предусмотрена ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Также ответственность предусмотрена Кодексом (ч. 2 ст. 118) для должностных лиц за ненадлежащее исполнение непосредственных обязанностей, что привело к причинению вреда здоровью, независимо от меры тяжести. Касается также медицинских работников предоставивших медицинские услуги ненадлежащего качества либо объема.

Вопросы, которые выносят на решение эксперту при определении качества медпомощи

В процессе произведения экспертизы для исследования фактов неоказания медицинских услуг, установления качественных показателей и объема оказанной помощи, эксперт ищет доказательные ответы на вопросы, интересующие суд, следствие либо органы дознания.

Наиболее часто на решение эксперту выносят вопросы:

• была ли у врача (медицинского работника) реальная возможность в конкретных обстоятельствах оказать медицинскую помощь пострадавшему;
• пребывал ли медработник на тот момент при выполнении непосредственных служебных обязанностей;
• послужило ли неоказание медработником профессиональной помощи непосредственной причиной наступления смерти пострадавшего лица;
• какой тяжести вред здоровью был нанесен пострадавшему по причине оказания несоответствующей стандартам качества медицинской помощи;
• какой тяжести вред здоровью был нанесен пострадавшему по причине оказания помощи в неполных объемах;
• каковы причины заявлены медработником для отказа в медпомощи пострадавшему;
• был ли отказ медицинского работника в профессиональной помощи пострадавшему добровольным и безосновательным;
• соответствовало ль проведенное лечение больного установленным стандартам (правилам, методикам) для оказания медпомощи в подобных ситуациях;
• послужили ли некомпетентные действия медработника причиной указанных нарушений здоровья, других последствий;
• является ли причиненный здоровью вред результатом оказания медпомощи ненадлежащего качества (неполного объема);
• к каковым нежелательным последствиям для больного привело несвоевременное оказание профессиональных медицинских услуг;
• какие расстройства здоровья возникли по причине несвоевременной (неправильной) медицинской помощи либо отказа в медицинском обслуживании.

Преимущества нашего Центра

Экспертиза качества медицинской помощи производится только экспертами, сведущими в этой отрасли знаний.

Наши эксперты судебной медицины - врачи, сертифицированные по клинической специальности, обладающие высшей/первой квалификационной категорией. Все сотрудники в области медицинских исследований - кандидаты либо доктора медицинских наук, работают по специальности в области судебно-медицинских экспертиз более 10 лет.

Сотрудники Центра судебной медицины числятся в списке экспертов медицинских учреждений, в полном объеме владеют специальными профильными знаниями, методическими приемами выполнения экспертных исследований качества оказанной медиками помощи.

Официальные результаты заключения от специалистов Центра принимаются судами, госучреждениями.

Об экспертизе качества медицинской помощи и роли врачебной комиссии в осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В процессе совершенствования современного здравоохранительного законодательства все более проясняется сущность и место такого понятия как "экспертиза качества медицинской помощи" (далее - ЭКМП). Существовавшее много лет и используемое в многочисленных организационных документах практического здравоохранения понятие экспертиза или скорее оценка качества медицинской помощи не являлось легитимным, что не способствовало единому понимаю сущности ЭКМП и процесса ее осуществления.

Итоговыми документами целевой экспертизы являются: карта экспертной оценки, содержащая формализованное описание дефектов, и экспертное заключение.

Инициаторами проведения ЭКМП являются: органы управления здравоохранением; руководители и врачебная комиссия медицинской организации; учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи (территориальный фонд ОМС, СМО, Росздравнадзор); правоохранительные органы. ЭКМП может проводиться в связи с обращениями пациентов, их законных представителей и обращениями общественных организаций.

ЭКМП проводится обязательно экспертами качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи - это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы качества медицинской помощи и оформления ее результатов и включенный в список экспертов медицинской организации.

ЭКМП следует рассматривать скорее как аналог судебно-медицинской экспертизы. И поскольку, последняя, не может быть назначена иначе как в установленном процессуальным законодательством порядке, то доступность ЭКМП обусловлена возможностью ее инициации вышеперечисленными лицами и организациями. Это позволяет расширить возможности по объективизации служебных расследований и досудебных споров в отношении случаев оказания медицинской помощи вызывающих сомнение в отношении качества ее оказания.

В связи с вышеуказанным представляется возможным сформулировать расширенное определение понятия ЭКМП более полно отражающего его сущность. ЭКМП - это исследование случая оказания медицинской помощи, порученное и выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи.

Как отмечалось ранее, в настоящее время отсутствует нормативно определенный порядок процессов инициации, проведения и оформления результатов ЭКМП. В связи с этим, как нам представляется, в целях осуществления внутреннего контроля деятельности в медицинской организации должны быть разработаны собственные документы, определяющие, как должны быть соблюдены вопросы инициации экспертизы, привлечения эксперта, перед которым при необходимости организатором экспертизы могут быть поставлены вопросы, дополняющие или уточняющие цели экспертизы.

Относительно технологии проведения ЭКМП следует отметить, что этот вопрос требует отдельного рассмотрения. В настоящем сообщении следует констатировать, что пока нет единой официально принятой версии ее проведения, поэтому можно лишь рекомендовать проводить ее по освоенной в медицинской организации методике.

Относительно критериев качества медицинской помощи, на которые следует ориентироваться при проведении экспертизы вопрос также остается открытым. В условиях, когда отраслевые стандарты оказания медицинской помощи официально признаются лишь способом определения усредненной стоимости медицинских услуг, они не могут в полной мере служить инструментом для определения качества оказанной медицинской помощи. Как пояснила руководитель здравоохранительного ведомства страны В.Скворцова, до 2015 года на основе клинических протоколов, порядков и стандартов оказания медпомощи планируется разработать критерии качества для медицинской помощи каждого профиля. Эти критерии будут трех видов. Процессуальные - которые позволят оценить выполнение всех необходимых мероприятий в процессе ведения больного, временные - для оценки своевременности оказания медпомощи. Третья группа критериев будет оценивать наличие тех негативных явлений и исходов, которых можно было бы избежать.
_______________
См. интервью Министра здравоохранения РФ В.Скворцовой газете "Коммерсант" (24.12.2012).

Учитывая, что положения закона об ЭКМП уже вступили в силу, представляется, что на данном этапе, при оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать критерии, содержащиеся в клинических рекомендациях и устанавливаемые в клиниках при разработке учрежденческих протоколов (планов) ведения больных.

Что касается экспертной оценки качества - это исследование случая оказания медицинской помощи (их совокупности), выполняемое должностным лицом медицинской организации, которому определено проводить контроль КМП с целью выявления технологических отклонений.

Экспертная оценка качества медицинской помощи может проводиться в виде целевых и тематических экспертных оценок.

Целевой контроль - экспертная оценка качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертная оценка).

Экспертная оценка качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертная оценка). Целью проведения тематических экспертных оценок в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

На основании результатов тематической экспертной оценки решаются следующие задачи:

Установление характера и причин типичных (системных) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

Оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

Оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

Разработка программ непрерывного улучшения качества в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

Контроль эффективности управленческих решений по улучшению качества;

Оценка и прогнозирование влияния на состояние качества медицинской помощи в медицинской организации различных нововведений.

Инициаторами проведения тематической экспертной оценки в медицинской организации могут быть: органы управления здравоохранением; руководители медицинской организации; представители службы качества; руководители структурных подразделений, председатели врачебной комиссии.

В случае привлечения к экспертной оценке КМП специалистов других организаций и органов управления можно идентифицировать ее как внешний аудит.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

Результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения, и др.);

Показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);

Результатов внутренней, ведомственной и вневедомственной экспертизы качества, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим качеством со стороны СМО, территориального фонда ОМС;

Потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях качества и их динамике.

Итоговыми документами тематической экспертной оценки качества являются аналитические отчеты. По результатам тематической экспертной оценки в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению качества.

В медицинской организации внутренний контроль КМП может строиться по схеме, предусматривающей следующую иерархию уровней:

Нулевой уровень - самооценка КМП в рамках самоконтроля исполнителями медицинской помощи (медицинской услуги);

Первый уровень - руководители структурных подразделений, старшие медицинские сестры - оценка КМП в рамках формализованной оценки;

Второй уровень - заместители руководителя организации, ведущие специалисты, начальники лечебно-диагностических центров и главная медицинская сестра - экспертная оценка КМП в рамках формализованной оценки;

Третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации, а также подразделение контроля качества - инициация экспертизы КМП.

Таким образом, экспертная оценка КМП в медицинской организации может осуществляться на всех уровнях контроля (преимущественно на первом и втором), а ЭКМП инициируется и осуществляется только на третьем уровне контроля КМП.

Отметим, что в соответствии с содержанием ст.48 Основ врачебная комиссия создается в медицинской организации, в том числе в целях осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Следует отметить, что новый приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" развивает рассматриваемые положения Основ и предусматривает расширение функций комиссии, прежде всего направленных на контроль процесса оказания медицинской помощи, ее результаты и оценку удовлетворенности ею пациентов. Среди прочих функций связанных вопросами экспертизы трудоспособности и другими вопросами следует отметить следующую группу функций связанных с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий:

Принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях (п.4.1) ;

Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (п.4.9) ;

Принятие решений по вопросам назначения и коррекции лечения (п.4.10) ;

Принятие решений о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, установленных нормативными правовыми актами...(п.4.11) ;

Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями (п.4.19) ;

Рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации (п.4.22) .

По решению руководителя медицинской организации на нее может быть возложена (в соответствии с п.4.20 указанного приказа) организация и проведение внутреннего контроля.

Такое расширение функций врачебной комиссии (далее - ВК) связано на наш взгляд с тенденцией возрастания роли коллегиальных органов в управленческой практике медицинских организаций. Это продиктовано необходимостью отказа от бюрократической модели управления и перехода к модели более широкого участия в принятии управленческих решений представителей всего коллектива учреждения здравоохранения. Кроме того, многие вопросы, связанные с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий требуют междисциплинарного подхода. Такой подход с участием представителей многих медицинских специальностей имеет давнюю традицию, которая теперь легализована в виде законодательных норм о врачебной комиссии медицинской организации и консилиуме врачей.

В связи с новой ролью ВК как высшего этапа внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи можно рекомендовать следующий вариант ее организации и функционирования (см. рис.2).

В медицинской организации приказом руководителя создается ВК в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам: качества оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения, а также для рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, осуществления иных функций, предусмотренных нормативными актами и законодательством Российской Федерации.

В составе ВК создаются подкомиссии:

По экспертизе временной нетрудоспособности,

По контролю качества медицинской помощи,

По изучению летальных исходов,

По внутрибольничному инфицированию,

По рациональному назначению лекарственных средств.

При производственной необходимости могут создаваться и другие подкомиссии (например, по отбору пациентов на высокотехнологичное или санаторно-курортное лечение и пр.).

Такая структура позволяет ВК в качестве высшего уровня системы внутреннего контроля охватить практически все направления контроля качества и наиболее важные вопросы обеспечения безопасности пациента при оказании медицинской помощи.

Анализ публикаций освещающих организацию деятельности ВК показывает, что практикой все большего числа многопрофильных стационаров становится создание центральных ВК с подкомиссиями по вышепредлагаемому варианту организации ее работы. Вместе с тем, отмечается, что резко возросший объем экспертной деятельности требует все большего отвлечения рабочего времени должностных лиц участвующих в работе ВК. Существует также точка зрения, что, для обеспечения полноценной работы ВК следовало бы ввести штатные должности работников.

Представляется, что в некоторой степени эту проблему можно решить за счет привлечения к более тесной работе в структурах ВК должностных лиц подразделения по контролю качества. Функция подразделения по контролю качества (отделение или кабинет контроля качества) представляется тесно связанной с деятельностью ВК по обеспечению контроля качества. Поэтому целесообразно соединение усилий этих двух (штатной и нештатной) структур для более эффективного функционирования в качестве высшего уровня контроля качества медицинской помощи.

Руководитель подразделения может назначаться секретарем подкомиссии ВК по контролю КМП, что позволяет соединить усилия подразделения по планированию, организации и контроля КМП с экспертными возможностями и авторитетом ВК в клинической среде.

В заключение следует отметить, что новый подход в законодательстве к вопросам медицинской экспертизы требует переосмысления построения всего экспертного процесса в направлении более тесной интеграции всех видов медицинской экспертизы имеющих место в деятельности медицинской организации. Основным организационным и методическим центром их проведения должна быть врачебная комиссия медицинской организации. Учитывая, что ВК является внештатной структурой, ее функциональные возможности в перспективе должны быть подкреплены силами штатных работников выполняющих подобные функции. Учитывая большой объем проводимых медицинских экспертиз, возможно, назрела необходимость введения в штат специального подразделения обеспечивающего организацию и методическое сопровождение всех видов экспертиз - клинико-экспертный отдел. В этом случае, отделение или кабинет контроля качества медицинской помощи может частью этого отдела, а руководитель отдела мог бы назначаться секретарем ВК. Всю работу, связанную с медицинской экспертизой следовало бы сосредоточить в ведении заместителя руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, который должен возглавлять ВК в качестве председателя, а также организовывать работу по внутреннему контролю качества медицинской помощи.

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 9, 2011 год

Татарников М.А.
Первый московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова

Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) является одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" экспертиза КМП - это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля*.
______________
* Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс контроля должен носить непрерывный характер.

Контроль КМП разделяется на ведомственный и вневедомственный. Подобное разделение впервые было официально закреплено приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 N 363/77 .* Ведомственную экспертизу КМП проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения. При вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами являются страховые медицинские организации (СМО), фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их полномочиями.
______________
* В настоящее время документ отменен приказом Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС от 04.05.2007 N 318/94 .

Экспертиза КМП может проводиться по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" разделяет экспертизу КМП на целевую и плановую. При такой классификации тематическая экспертиза КМП, как правило, относится к плановой.

Внеплановая тематическая экспертиза проводится в случае выявления грубых и частых нарушений в ЛПУ, наличия жалоб пациентов и претензий других заинтересованных лиц.

Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе, как правило, должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.

Контроль качества включает в себя не только оценку результата, но и процессов и структуры оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Хотя экспертиза КМП формально относится к заключительному этапу контроля, не следует забывать о предварительном и текущем контроле. При ведомственной экспертизе КМП целесообразно осуществлять контроль не только постфактум, но и в процессе оказания медицинских услуг.

Ведомственный контроль

При системном анализе КМП в ЛПУ традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента:

1) структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение; уровень профессиональной подготовки работников; финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение; условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи (анализ медицинских технологий, оценка координации деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников);

3) результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, комплексный ведомственный контроль КМП включает не только целевую и тематическую экспертизу КМП, но и:

1) оценку состояния и использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов (процессов), повлекших снижение эффективности и КМП, лежит в основе принятия управленческих решений и проведения оперативных корректирующих воздействий в области качества. За реализацией и результатами принятых управленческих решений также осуществляется соответствующий ведомственный контроль.

На основе результатов экспертизы КМП и контроля за основными факторами и процессами, оказывающими наибольшее влияние на качество, разрабатывают предложения и рекомендации для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленные на предупреждение врачебных ошибок и иных дефектов в работе, повышение эффективности использования ресурсов, качества и эффективности медицинского обслуживания.

Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными лицами органов управления и учреждений здравоохранения, врачебными комиссиями*, главными штатными и внештатными специалистами. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
______________
* В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.05.2009 N 269н) врачебные комиссии помимо выполнения функций клинико-экспертных комиссий осуществляют оценку качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе обоснованность и эффективность назначения лекарственных средств.

На уровне лечебных учреждений экспертизу КМП проводят заведующие отделениями (первая ступень экспертизы), заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебная комиссия ЛПУ (третья ступень экспертизы).

Экспертиза КМП, как правило, проводится по отдельным законченным случаям на основе изучения медицинской документации (медицинской карты стационарного больного, карты амбулаторного больного и др.). При необходимости проводится очная экспертиза.

Экспертизе в обязательном порядке подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов, их родственников и других заинтересованных сторон.

При необходимости данный список может быть расширен. Все прочие случаи оказания медицинской помощи подлежат рандомизированному выборочному контролю. Обычно в течение месяца заведующий стационарным лечебным отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители главного врача по медицинской части, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи осуществляют не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий в области экспертизы КМП определяется локальными нормативными актами.

Экспертиза КМП проводится путем проверки соответствия ее порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике, ориентировочным срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней, учета индивидуальных особенностей данного случая. Эксперт оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Экспертиза КМП подлежит обязательному документированию. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки КМП", являющаяся первичным учетным документом. На основе их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи. Методика экспертной оценки КМП и набор показателей, ее характеризующих, разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.

Оценка работы органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и их структурных подразделений в области качества дополняется показателями их организационной деятельности и состояния здоровья населения. К ним относятся распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, охват детей раннего возраста аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и т.д.

Ведомственная экспертиза КМП является наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг видом контроля. Информация, полученная в результате оценки КМП, в обязательном порядке доводится до сведения руководителей и работников ЛПУ и вышестоящего органа управления здравоохранением. Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственного контроля, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях медицинского совета и врачебной комиссии в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи, используются при материальном и моральном стимулировании работников.

Вневедомственный контроль
Основными целями* вневедомственного контроля КМП являются:
______________
* Приоритетность целей зависит от субъекта вневедомственного контроля. Например, основной целью контроля со стороны общественных организаций потребителей будет защита прав пациентов, а фонды ОМС обязательно обратят внимание на финансово-экономические аспекты оказания медицинской помощи.

Защита прав граждан на охрану здоровья и качественное медицинское обслуживание в должном объеме;

- повышение качества и эффективности оказания медицинских услуг на основе оптимального использования финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения;

- повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

- повышение их уверенности в способности ЛПУ оказывать качественные услуги;

- содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Вневедомственный контроль КМП в пределах своих полномочий осуществляют СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации, Росздравнадзор, а также лицензионно-аккредитационные комиссии, страхователи, Фонд социального страхования РФ, профессиональные медицинские ассоциации, общественные организации защиты прав потребителей (пациентов).

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля КМП является инициация и организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования. В зависимости от контролирующей инстанции основными направлениями вневедомственного контроля могут являться:

- анализ результатов оказания медицинской помощи;

- анализ процесса оказания медицинской помощи;

- медико-экономический и финансовый анализ деятельности медицинского учреждения и его структурных подразделений;

- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных поло-возрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;

- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;

- проверка выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;

- оценка организации и КМП лицам трудоспособного возраста;

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

• Были ли смерти среди пациентов больницы;
• Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
• Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
• Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
• Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.

Как часто допускается проведение проверки КМП?

Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.

Какие типы экспертиз проводят на данный момент

Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.

Целевая экспертная проверка

Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:

• При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
• При смерти больного в конкретной больнице;
• При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
• При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
• При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.

Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток - при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

Плановая экспертная проверка

Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:

• 5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
• 3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
• 0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
• 1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.

Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.

Заключение

При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.